Ügyfél, szolgáltató, piac, verseny, szabad választás. 

Szolgáltatót keresünk, árakat hasonlítunk össze, minőséget mérlegelünk, értékeléseket olvasunk, és ha több lehetőség közül választhatunk, igyekszünk a saját szempontjaink szerint a legjobbat megtalálni. Egy betegség vagy egy rossz lelet kapcsán azonban ugyanezek a szavak más jelentőséget kapnak.

• Van-e választása annak, aki egy órával korábban még arról sem tudott, hogy beteg?
• Miféle versenyről beszélünk akkor, amikor sürgős műtétre várunk?
• Milyen fogyasztó az, aki arról, amit igénybe vesz, jóval kevesebbet tud, mint az orvos, aki a kezelést javasolja?
• És tulajdonképpen mit kap ilyenkor a beteg? Szolgáltatást? Szakértelmet? Esélyt arra, hogy meggyógyuljon?

Az egészségügyi törvény egyértelműen szolgáltatásról beszél, de az uniós jog is ugyanezt a fogalmat használja, mint ahogy a WHO is. Közgazdasági értelemben világos a helyzet, hiszen erőforrás, munka, teljesítmény és finanszírozás találkozik a folyamatban.

Egy fodrásznál a tükörbe nézve néhány másodperc alatt eldöntjük, elégedettek vagyunk-e az eredménnyel. Ha szállodai szobát foglalunk, előre ismerjük az árat, nagyjából tudjuk, milyen szolgáltatást várunk, és utólag pontosan meg tudjuk mondani, hogy azt kaptuk-e, amit ígértek. 

Egy beteg kezelésének kimenetelét azonban egészen más tényezők alakítják. Számít a betegség biológiája, a felismerés időpontja, a beteg általános állapota, az alkalmazható terápia, az orvosi tudás, a rendelkezésre álló technológia, a kezelés természetes kockázata és az ellátás szervezettsége. A szakmai minőség itt a későbbi életminőségben, sőt, végső soron akár a túlélési esélyben is mérhető.

Kenneth Arrow amerikai közgazdász 1963-ban megjelent tanulmánya az egészség-gazdaságtan egyik alapműve, ami a betegséghez kapcsolódó bizonytalanságból indult ki. Az ember nem tudja előre, hogy mikor betegszik meg, mennyire súlyos állapotba kerül, milyen ellátásra lesz szüksége, mennyibe kerül majd a kezelése, és attól milyen eredmény várható. Ez a bizonytalanság alapjaiban különbözteti meg az orvosi ellátást a hétköznapi piacok jelentős részétől.

Igény és valóság

A mai beteg sokszor már jóval az orvosi találkozás előtt elkezdi a saját nyomozását. Beírja a tüneteit a keresőbe, olvassa más betegek tapasztalatait, utánanéz a diagnózisnak, kezelési lehetőségeket keres, esetleg a mesterséges intelligenciától kér magyarázatot. Mire eljut az orvoshoz, akár egész dossziényi információval rendelkezik, és gyakran konkrét elképzelése is van arról, hogy milyen vizsgálatot, gyógyszert vagy beavatkozást szeretne. Ezzel önmagában nincs baj, hiszen a tájékozott beteg sokszor könnyebben érti meg a saját helyzetét, pontosabban kérdez, és aktívabban vesz részt a döntésekben.

Az orvos véleménye más alapokon nyugszik. Ismeri a beteg kórelőzményét, fizikális állapotát, a labor és a képalkotó vizsgálatok eredményeit, valamint rendelkezésére áll az adott kezeléshez kapcsolódó szakmai bizonyítékok összessége. 

Ugyanarról a betegségről beszélnek, csak éppen az egyikük általános információk alapján vár megoldást, míg a másiknak egy konkrét ember esetében kell szakmai döntést hoznia. 

Mi történik akkor, amikor eltér a beteg által remélt kezelés és az orvos szakmai álláspontja?

Ha szállodába megyek, és nem tetszik a kapott szoba, kérhetek nagyobbat, egy étteremben rendelhetek másik fogást, a fodrásznál pedig elmondhatom, hogy legközelebb milyen frizurával szeretnék hazamenni. 

Az egészségügyben is kérdezhetek, megismerhetem az orvosilag indokolt lehetőségeket, kérhetek másodvéleményt, és döntést hozhatok a saját ellátásomról. A szakmai indikáció megítélése ugyanakkor az orvos felelőssége. Elvben nem állhat elő az a helyzet, hogy az orvos – az időnként jelentős presszió miatt - saját meggyőződésével nem megegyező kezelést támogasson.

A beteg jogosan várja el, hogy tisztelettel bánjanak vele, érthető tájékoztatást kapjon, hozzáférjen a leleteihez, ismerje a következő lépést, tudja, kihez fordulhat a kérdéseivel, és az ellátása szervezetten, biztonságosan történjen. A WHO minőségfogalma is ilyen szempontokat sorol, az eredményesség, a biztonság, az emberközpontúság, az időben történő hozzáférés, a méltányosság, az integráció és a hatékonyság egyaránt része a jó egészségügyi ellátásnak. 

A beteg azonban sokszor nem tudja megítélni a szakmai színvonalat, az alkalmazott protokollt, a tervezett műtét típusát, illetve annak sikerességét, ő azt látja, hogy mennyit vár, hogyan beszélnek vele, tiszta-e a környezet, milyen ételt kapott, omlik-e a vakolat a kórteremben. Alapvetően más szempontok, amik persze nagyon fontosak a komfortérzet szempontjából, azonban nem adnak igazi képet a szigorúan vett orvosi ellátás szakmai színvonaláról. 

Az orvos hiába tesz meg minden tőle telhetőt, a gyógyulás esélyét maga a betegség, annak stádiuma és biológiája, a beteg általános állapota, a szükséges terápia elérhetősége és hatékonysága, a kockázatok, valamint számos egyéb klinikai körülmény is alakítja, ráadásul egy kiválóan elvégzett műtétet is követhet súlyos szövődmény. Az egészségügyi minőség megítélése tehát jóval összetettebb annál, mint amit egy elégedettségi kérdőív vagy egy posztban megírt vélemény el tud mondani.

A WHO éppen ezért valószínűségi nyelven fogalmaz, amikor a jó egészségügyi szolgáltatásról beszél: a minőségi ellátás növeli a lehető legjobb kimenetel esélyét. 

A hétköznapi szolgáltatások jelentős részénél konkrét eredményt várunk, azonban az egészségügyben a szakmailag jó ellátás sajnos számos esetben csak az esélyt teremti meg a túlélésre, és nem eredményez teljes gyógyulást.

Halad az ügyem?

A rendszer oldaláról kapacitásról, progresszivitási szintekről, finanszírozásról, feladatelosztásról beszélünk, miközben az egészségügyi rendszer teljesítménye a beteg szemszögéből egyetlen folyamat, amelynek állomásai - egy daganatos beteg példáján keresztül a teljesség igénye nélkül - a házi-, majd szakorvos, az MR, a szövettani vizsgálat, az onkoteam, a műtét, a sugár- vagy gyógyszeres kezelés. Az intézményi határok neki nem számítanak. Egyetlen kérdés érdekli igazán, halad-e az ügye?

Egy képalkotó berendezés önmagában semmit nem ér, ha a kellő időben nem hozzáférhető. Ugyanez igaz a szakemberre, a műtéti időpontra, és végső soron az egész ellátórendszerre. A szolgáltatás minősége így időben is mérhető, a gyanútól a diagnózisig, a diagnózistól a szakmai döntésig, onnan pedig a kezelés megkezdéséig, majd a befejezéséig eltelt idővel. 

A robot, mint minőségi kritérium

A műtétre szoruló betegek választásában egyre erősebben jelenik meg az az igény, hogy az adott intézmény robottal rendelkezzen. A technológiának valóban komoly szakmai értéke lehet bizonyos beavatkozásoknál, miközben komoly marketingértéket is hordoz. Egy korszerű gép híre gyorsan eljut a nyilvánossághoz, és könnyen az egész intézmény minőségének jelképévé válik. 

A technológia valódi értékét a sebész tudása és szakmai tapasztalata, az elvégzett beavatkozásszám, az alkalmazás helye és a mérhető eredmény együtt adja. Egy műtéti robot egyik, bár fontos eszköze annak a rendszernek, amely az adott ellátást biztosítja.

Mit választ tehát a beteg, amikor robotot választ? Technológiát, intézményt, sebészt, tudást, szolgáltatást?

A kérdés azért is izgalmas, mert a technológia fejlődési tempója egyre gyorsabb. A nyilvánosság hamarabb megismeri az új eljárás nevét, mint annak az alapelvét, indikációját, eredményességi adatait vagy korlátait. Az egészségügyi rendszernek – többek között emiatt is - komoly szakmai felelőssége van, ami a józan értékelésben és annak eldöntésében nyilvánul meg, hogy az adott betegségben melyik technológia / ellátási folyamat hozza a legtöbb valódi egészségnyereséget. 

Az orvos, mint szolgáltató

Az orvos egyre gyakrabban találja magát szolgáltatói szerepben. A beteg előre összegyűjtött kezelési opciókkal érkezik, és tételes válaszokat vár, az orvos pedig saját tapasztalata és szakmai tudása alapján próbál útmutatást adni. A szolgáltatói szemlélet ezen a ponton sokat adhat az egészségügyhöz, mert számonkérhetővé teszi a figyelmet, a tájékoztatást, a szervezettséget és az ellátás eredményességét, a gyógyító kapcsolat pedig hozzáteszi azt, amit egyetlen ügyfélkapcsolati kézikönyv sem tud skálázni: a bizalmat.

Mit vásárolunk a közös pénzből?

A finanszírozó fizethet esetenként, ellátási napért, fejkvóta alapján, éves keretből, teljesítményhez kötve, tételes elszámolás alapján, fix díjként, vagy ezek kombinációjával. Mindegyik megoldás más érdekeltséget teremt. Az egyik nagyobb aktivitásra ösztönöz, a másik szigorúbb költséggazdálkodásra, a harmadik a megelőzés és a koordináció felé tereli a szolgáltatót. Az egészségfinanszírozás ezért valójában jóval több a pénz elosztásánál - a finanszírozási szabályok az ellátás szerkezetét és a működését is alakítják. 

Azért tartom lényegesnek a fentieket, mert ugyanarra az alaptevékenységre egészen eltérő egészségügyi rendszerek építhetők. 

• Németország kötelező biztosítással, erős szabályozással és szolgáltatói versennyel működik.
• Az Egyesült Államok sokkal töredezettebb finanszírozási szerkezetében magánbiztosítók és jelentős közprogramok élnek egymás mellett.
• Thaiföld jóval szerényebb jövedelmi szinten épített közel univerzális rendszert közösségi finanszírozással és tudatos szolgáltatásvásárlással.
• Magyarország országos társadalombiztosítási finanszírozást és jelentős állami szervezési felelősséget kapcsol széles ellátási jogosultsághoz - szűkebb erőforrások és komoly kapacitási kérdések mellett. 

De akkor mégis mit nevezünk szolgáltatásnak?

Az eredeti kérdéshez visszaérve lehet szolgáltatásnak tekinteni az egészségügyi ellátást, hiszen jogi, közgazdasági és szervezési értelemben számos, az ellátórendszerben zajló folyamatot lefed. Segít számon kérni a hozzáférést, a várakozási és kezelési időt, a kommunikációt, a szervezettséget, a minőséget, az eredményt és a környezetet. 

Ugyanakkor árnyalnám a dolgot, hiszen a diagnosztikai és gyógyító folyamatok bonyolultak és kockázatosak, amelyeket nem lehet leképezni egy „a beteg kér / elvár – az orvos teljesít” fordulattal. Az empátia és segítőszándék mellett ugyanis minden orvos-beteg interakcióban jelen kell lennie a szakmai tudásnak és a józan mérlegelésnek.